Les prestations maladie sont servies par un régime obligatoire : régime général sécurité sociale ou régime des travailleurs non salariés (RSI, RAM, CIPAV,…).
Les remboursements, toujours limités aux frais réels, sont exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BR) aussi appelée Tarif de Convention (TC).
La part des dépenses non remboursées, provenant de la différence entre le remboursement de la Sécurité Sociale et le Tarif de Convention (TC) est appelée "Ticket Modérateur".
La part des dépenses non remboursées, provenant de la différence entre les frais réellement payés et le Tarif de Convention, est appelée "Dépassement d'Honoraires".
L'assurance complémentaire maladie a pour but de rembourser tout ou partie de ce qui ne l'est pas par votre Régime Obligatoire.
Votre assurance complémentaire santé interviendra en relais de votre régime obligatoire et vous remboursera, si vos dépenses ont fait l'objet d'un remboursement préalable de votre caisse maladie obligatoire.
Exemple :
Monsieur OPEGA consulte un médecin généraliste qui pratique les dépassements d’honoraires, il lui facture 30,00€ pour une consultation.
La Base de Remboursement (BR) appelée aussi Tarif de Convention (TC) est de 23,00€ pour la consultation d’un généraliste.
Le remboursement de la Sécurité Sociale est de 70% de la BR soit 23,00€ x 70% = 16,10€. La Sécurité Sociale remboursera 16,10€ à Monsieur OPEGA pour cette consultation.
Dans le cadre du parcours de soins, une participation forfaitaire de 1,00€ est appliquée sur chaque consultation.
Le Ticket Modérateur (TM) est donc de 23,00€ - 16,10€ - 1,00€ = 5,90€.
Les Dépassements d’honoraires seront eux de 30,00€ - 23,00€ = 7,00€
Pour résumer :
- Remboursement Sécurité Sociale 16,10€
- Franchise Régime Obligatoire 1,00€
- Ticket Modérateur (TM) 5,90€
- Dépassements d’honoraires 7,00€
Voici certains tarifs conventionnés de la Sécurité Sociale
(en Euros au 01/01/2013)
MALADIE
Médecins
Auxiliaires Médicaux
| C |
consultation omnipraticien |
23,00 € |
AMI |
infirmier |
3,15 € |
| Cs |
consultation spécialiste |
23,00 € |
AMC |
masseur kinésithérapeute |
2,15 € |
Les exemples ci-dessus ont été remaniés dans la mesure où la codification précédente à été remplacée par la CCAM, c'est à dire la classification commune des actes médicaux.
La CCAM est destinée à décrire de manière unique et précise chaque acte, et à servir de base à la tarification des honoraires médicaux en secteur privé et hospitalier.
Vous pouvez aussi vous reportez au site très complet de la Sécurité Sociale:
www.ameli.fr |
